哈哈
急性百草枯中*患者的病情评估
白
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洪广亮
作者简介
洪广亮
急诊医学博士副教授
温州医院急诊科副主任
上一期
我们讨论了急性有机磷农药中*的病情评估，主要依赖于患者临床表现与胆碱酯酶活力。说到当胆碱酯酶活力与临床表现不相符时，更应以临床表现来判断病情。
但对于百草枯中*来说，其病情判断完全是另外回事。
百草枯中*发病具有特殊性，我归纳为“起病隐匿、进展凶猛”。即中*初期（1-2d）患者可能仅表现为咽喉烧灼等局部不适感，各项脏器功能指标可无明显异常；但是一旦出现脏器损害的临床表现（常常中*后3-7d），患者病情可迅速恶化，急转直下，各种治疗效果差，救治困难。因此，如何在疾病早期进行有效的病情评估，不仅关系到早期综合救治方案是否恰当，同时也关系到能否与患者及家属进行有效的沟通。
针对这样的起病特点，要在早期准确的判断百草枯中*患者病情及预后，是相当困难的，但也不是毫无章法。以下几个方面的指标可以供参考。
1、百草枯浓度
（1）初始血浆浓度。目前，血浆浓度被认为反应病情严重程度的金指标。既往认为只要患者血百草枯浓度超过3.0mg/L，死亡几乎已成定局，无论如何治疗均不能改变患者预后[1]。我们的资料表明，初始血浆浓度5mg/L的患者全部死亡。全球百草枯生产最大生产商先正达公司（Syngenta）早年出版有百草枯中*救治手册，里面有总结有血浆浓度与病人存活率的关系曲线，见图1。这个曲线可以帮助我们根据患者暴露后血浆浓度推测存活率。这些资料都表明，血浆百草枯浓度能较好的预测病人的结局。
（2）尿浓度。除了血浆浓度，尿百草枯浓度也能较好的预测患者的预后。一项研究表明尿百草枯浓度在1mg/L死亡的可能性很大[2]。
（3）首次灌流后血浆浓度。我们的研究发现首次灌流后浓度（cutoff值0.mg/L，AUC0.，敏感性0.，特异性0.）对死亡具有更好的预测价值优于初始血浆浓度（数据未发表）。
（4）以浓度判断病情的局限性。1）目前没有根据浓度进行病情分度的标准。2）百草枯在血浆内停留的时间相对较短，其高低受时间因素影响。3）血浆浓度随时间消减，与器官损伤没有同步性。4）精确的浓度检测对设备人员要求较高。
图1血浆百草枯浓度与患者生存曲线
（FromSyngentaparaquattreatmentbooklet）
2.生化指标
没有血浆浓度，我们还有其他什么办法可以判断百草枯中*病情？其实，一些生化指标容易获得，且非常有用。如白细胞升高（15×/L）、低钾血症（＜3.0mmol/L）、代谢性酸中*、急性肾功能损害、肝功能不全均是患者病情危重的表现，应给予足够的重视。
3.肺部影像学
肺部病变的特征也可以反应病情轻重（见图2）。一般来说，肺内病变范围越大（病变范围40%）、病变出现的越早（1-3d内出现）、或者出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿等特殊病变，往往提示患者病情危重，死亡率极高。
图2百草枯中*死亡患者的典型肺部影像
4.血浆代谢物
近期，我们利用代谢组的方法分析了百草枯中*和健康体检者血浆代谢物的差异，结果发现一组代谢物（17种）可以较好的将健康者、低浓度中*者、高浓度中*者区分开来。随后分析17种代谢物与患者预后的相关性，筛查到其中的四种代谢物（20:3/18:1-PC、LPA(0:0/16:0)、19-oxo-DOC、EPA）可以作为反应患者预后的新的标志物。其中EPA（二十碳五烯酸）对预后的预测价值最佳[3]，其临床应用价值有待进一步验证。
综上，如果你接诊一个百草枯中*患者，除了从病史上初步估算*物摄入的量（口服致死量20%原液5-15ml），你可以先通过生化指标来初步判断患者是否为高危死亡人群。随后，你可以通过血尿浓度检测来验证你对病情的判断。随着病情进展，你还可以根据严密监测的脏器功能及肺部影像学的进展进一步确认患者的病情。总而言之，目前百草枯中*的病情评估方法还需进一步完善，严密监测及时调整治疗方案，不要放弃才能换来成功的欣喜。
下一期，我想和大家讨论*蕈中*的病情评估，期待你的继续