作者简介：偶见，中国法学会保险法学研究会理事。
文章字数：字，阅读时间约为12分钟。
意外伤害保险是人身保险中的一个重要类别，对于被保险人伤亡究否为“意外伤害”的认定，是保险人应否给付保险金的关键。意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事故，包括意外和伤害两层含义1。
如何认定“意外”
意外，即“非本意的”，是指就被保险人的主观状态而言，侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的2。意外分为两种类型。
（一）事先没有预见
事先没有预见，即被保险人事先没有预见到伤害的发生。包括无过失和疏忽大意的过失两种情形。无过失是指伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。疏忽大意的过失是指伤害的发生被保险人事先能够预见到，但由于疏忽而没有预见到。如：被保险人使用液化气做饭，没有发觉液化气已溢出，使用明火，引起爆炸把自己炸伤3，即属于疏忽大意的过失。
（二）违背主观意愿
违背主观意愿，是指伤害的发生违背被保险人的意愿。包括但不限于：（1）措施不及；（2）职责不允；（3）见义勇为；（4）过于自信的过失；（5）挑起事端。措施不及和职责不允为“意外”略无争议，前者如Titanic号撞及冰山后，未能登上救生艇的旅客无法采取措施逃生，后者如消防队员在火灾现场消防救援。挑起事端，因系死者在其死亡之前对他人实施了某种行为，并明知或应当知道该行为可能导致对方采取某种暴力手段将自己杀死，则该死亡不属于“意外死亡”。
1．见义勇为。指被保险人预见到自己的行为将遭致伤害，但出于社会道义而制止正在发生的危险或为救护他人而置身于危险。目前，意外伤害保险理论未将见义勇为、舍已救人纳入“意外”范畴，业界仅有个别条款规定（《外出务工人员人身意外伤害保险条款》、《中华持卡乘客人身意外伤害保险条款》），值得注意的是，保险公司作为企业公民，弘扬社会正义是其企业的社会责任，在企业社会责任运动蓬勃开展的大背景下，运用保险机制将见义勇为遭致的不幸后果，分散到因此而受益的社会承担，亦应属商业保险经营范畴。
2．过于自信的过失。指行为人已经预见到自己的行为可能会导致某种结果，但轻信能够避免。目前学界“意外”定义不含过于自信的过失，但有判例将过于自信的过失作为“故意”处理，即所谓的“意外就是意外”理论，将过于自信的过失归属于“意外”，从而严格地区分“过失”与“故意”。我国目前未完全接受“意外就是意外”理论，但若未在一般条款中对过于自信的过失予以明确排除，实务操作拒赔理由难以服人。为与法律用语相统一、避免不必要的纠纷，应在一般条款层次上明确“过于自信的过失”所致伤害不为“意外”事故。
“伤害”包括哪些具体情形？
所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。目前学界公认的“伤害”构成要素为：致害物、侵害对象、侵害事实三要素3。实际上“伤害”构成要素应为四项：致害源、侵害对象、侵害方式和伤害事实。
（一）致害源
在意外伤害保险中，致害源必须是外来的，在伤害发生前存在于被保险人的身体之外。其特征是外来的、非疾病的。（1）外来的。致害源是被保险人自身以外的外界原因。如在抬举重物时，由于用力过猛，造成关节挫伤。（2）非疾病的。致害源非被保险人自身的疾病。这里“非疾病的”所指疾病概念是狭义的，是排除损伤的，凡是因病造成死亡、残疾、医疗费用支出均不为意外伤害保险范围，诸如高血压脑出血、自发性气胸、自发性脾脏破裂都是疾病，不属于意外伤害的范畴4。“非疾病的”与上述“外来的”系同义语，系进一步说明致害源的外部性。常见致害源有器械伤害源、自然伤害源、化学伤害源和生物伤害源。
美国意外伤害保险条款不仅要求致害源具有意外性，还要求具有外来起因和暴力起因特征：该身体伤害仅由外来的、暴力的及意外的起因所致，并留有外在的受伤痕迹，涉及溺水或通过验尸发现内伤的情况除外。（1）外来起因是指当事人以外的原因，该原因可能通过内在因素起作用。毒物就是通过内在因素起作用的外在因素。（2）暴力起因是一种会产生不良后果的外在力量，其强度无关紧要。即使很轻微的外力，通常也符合保单规定的条件5。此“暴力”实际言指侵害方式。
（二）侵害对象
受到侵害的是被保险人身体的某个部位或某些部位，是生理上的侵害，而非精神上或权利上的侵害。身体是指自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。当然，自然躯体因非天然部分遭受侵害而受到牵连，亦为伤害。
（三）侵害方式
致害源突发地、破坏性地作用于被保险人的身体。
1．突发性。突发性是指侵害过程较为短暂，结果在瞬间发生并完成。长期生活在某种环境、条件下工作造成的伤害，因为结果是日积月累形成的，所以不属于意外伤害。但有些伤害结果不是立即发现或显现的，如头部外伤引起的慢性硬脑膜下血肿，未立即出现症状和特征，经过数周甚至数月，逐步出现严重的颅内出血症状和体征，治疗不及时可致残疾或死亡，这种现象也应作为伤害事故6。
2．破坏性。致害源作用于被保险人身体时力量较为明显，被保险人身体因其作用而产生明显的不良后果。
3．常见的侵害方式有：碰撞、撞击、坠落、跌倒、淹溺、中毒等。如果侵害物未作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
（四）伤害事实
被保险人躯体、健康或生命受到伤害。伤害事实有四种：
1．受伤。被保险人身体受到损伤。包括：（1）物理性损伤。刺伤、砍伤、碰伤、擦伤、砸伤、咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击伤。(2)化学性损伤。酸、碱灼伤，煤气毒剂中毒。一般意外伤害保险合同格式条款规定，伤害必须是直接因外来的因素造成的外表可见的身体受伤，且与疾病或其他原因绝对无因果关系。外表可见伤害不以身体表皮可见伤害为限，如受到暴力作用后，虽无皮肤出血、裂伤、组织器官缺损等体征，但经尸体解剖、身体检查、手术探查和特殊的辅助检查发现内部脏器的损伤，也可作为外表可见7。该条款与美国“暴力起因条款”相类似。
目前我国大陆的保险中，未构成残疾的意外受伤仅于医疗保险和意外伤害医疗保险中为保险事故，保险人或依约承担医疗费用，或依约给付医疗津贴，在意外伤害保险等险种中并不作为保险事故。与此相类似，对于感染，被保险人身体受到意外伤害受伤后，伤口受到细菌感染引发疾病，要在意外伤害医疗保险合同项下保险人或依约承担医疗费用，或依约给付医疗津贴。
2．残疾。被保险人身体受到意外伤害而致残，且该残疾将持续一段不确定的期间，而且尚无康复的迹象。（1）意外伤害保险中，达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准，为保险事故，保险人将按对应比例给付残疾保险金；(2)高度残疾保险中，达到高度残疾标准，为保险事故，保险人将给付高度残疾保险金；(3)护理保险中，被保险人丧失日常生活能力，为保险事故，保险人将给付护理保险金；（4）残疾收入保险中，在致残后一个约定时期（通常为2年或者5年）的期末，如果该残疾使被保险人不能从事与其所受教育、培训或经验相当的任何职业，保险人提供特定的、按期的替代给付。
3．死亡。死亡分生理死亡和宣告死亡。生理死亡（也称“自然死亡”），是指人的生命达到医学上的死亡标准的一种状态；宣告死亡，即法律上的推定死亡，是指公民下落不明超过法定期限，人民法院根据利害关系人的申请，依法宣告该公民死亡的一种法律制度，在我国包括下落不明满四年、因意外事故下落不明以及战争期间下落不明三种情形。宣告死亡能否成为保险事故，应区别宣告死亡缘由及条款约定。
（1）生理死亡。被保险人因意外伤害在一定期限内（有“90天条款”和“天条款”等数种）死亡，为保险事故，保险人将给付意外伤害死亡保险金；超过该约定期限死亡，一般不认为系意外伤害所引起，不为保险事故。时限条款订立主要是为了减少麻烦,因为时间的消逝使得很难或不可能确定该伤害是否为死亡的近因。随着先进的延长寿命的医疗技术，有些保险人放弃了期限要求，有些则规定逾约定期限几天内发生死亡，仍然给予理赔。年，美国宾夕法尼亚最高法院宣布时限要求不符合公众利益，在宾夕法尼亚州无效8。
（2）因意外事故下落不明被宣告死亡。如果失踪的被保险人遭遇到特定危险（例如飞机失事、航海事故或者火灾），受益人无需等到死亡推定，就可以根据这种环境状况证实被保险人已经死亡9。假设有一个人随泰坦尼克号的沉没而在海上失踪，只要证明被保险人在沉船时仍在船上，而且后来不在幸存者之列的宣誓书就足以证明其死亡了10。因此，被保险人在保险期间内遭遇意外事故而下落不明，不论其死亡宣告是否仍在保险期间内，保险公司都应承担保险责任。
由于自然灾害中所受伤害符合保险中的意外伤害构成要件，保险人应给付意外伤害死亡保险金。如汶川地震失踪人员宣告死亡即适用《民法通则》第23条“因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡”的规定11。
（3）“战争期间下落不明”被宣告死亡。一般认为，战争是无法被准确预测的，确定寿险死亡率所依据的统计研究通常未考虑战争因素对死亡的影响12。如果条款约定战争导致的死亡为免责事项，则“战争期间下落不明”宣告死亡不为保险事故，保险公司不承担保险责任。
（4）其他原因被宣告死亡。此时可有多种可能：人员流动、隐居、被诱拐、外逃、被杀害、自杀、不为人知的意外事故死亡等等。因此，宣告死亡毕竟是一种法律上的推定，被宣告人未必真的死亡，其他原因“下落不明满四年”被宣告死亡，被保险人仍然生存的可能性很大13，即使被杀害、不为人知的事故死亡，真相不明朗，既可能为保险事故，也可能为除外责任所列情形。由于意外伤害保险死亡责任仅限于意外伤害所致死亡，如果条款未明确约定对宣告死亡承担保险责任，其他原因“下落不明满四年”被宣告死亡因受益人（或法定继承人）不能举证为意外伤害死亡，不应认定为保险事故。
（文字编辑：清明君）
（声明：文中所引用图片来源于正版图片库，且图文无关；文中观点仅代表作者本人，不代表中国法律咨询中心立场，如遇具体法律问题请咨询专业律师）