中原新闻网邯郸讯（刘红霞张砚春）邯郸涉县地处太行山腹地，是一个纯山区县，山场面积占全县面积80%以上，素有“地无三尺平，出门便爬坡”之说。境内峰峦叠障，山高坡陡，沟壑纵横。广大村民就地取材、靠山吃山，核桃、柿子、花椒、黑枣等山中经济林果作物是家庭收入的重要组成部分，在每年的收获时节，广大城乡居民因上坡下岭、爬树采摘过程中，意外伤害事件频发，加之雨雪天气出行、多数城乡居民因冬季煤炉取暖一氧化碳中毒而发生的意外伤害等案件频发，近三年来，年均发案量在件左右，远超除武安市以外的全市其他县区。
因外伤而导致的住院治疗具有一定的特殊性，需调查定性后甄别赔付与否。与发案量高形成鲜明对比的是，涉县医保部门在调查勘察中经办人力、资金、技术严重短缺，如何做到迅速接案、精准定案、快速理赔，使广大参保群众在意外伤害后不因理赔迟滞而受到“二次伤害”。鉴于此，涉县医疗保障局主动探索“商保公司勘察、医保局审批、定点医疗机构一站式报销”工作模式，充分考虑、积极纾解发生外伤后群众的焦灼和期盼心理，主动提供“实”、“质”、“快”三措并举的外伤经办涉县方案。
“实”：夯牢经办基石，实现管中见“实”
经与邯郸市医保局请示，该县主动与太平洋保险邯郸中支公司接洽对接，构建“商保公司勘察、医保局审批、定点医疗机构一站式报销”政商合作模式，严格筛选入职新人，积极提升培训外勘能力，规范建章立制，全面奠定、夯实外伤案件经办基础。
一是配强专业力量。与商保公司联手，通过网络海选、笔试面试的形式，从学历文凭较高、工作经历较多的历届大学生中招聘了三名外伤查勘人员，并选派一名业务能力强，外调工作经验丰富的老员工组建充实专业查勘力量。在工作中，分工明确，协作共事，为全面铺开工作选齐配强技术力量。
二是加强专业培训。本着以过硬本领提供优质服务的工作理念，全体人员充分发扬求真务实、精益求精的工作作风，坚持每周一班前晨会，周五班后例会，共同学习、深入探讨相关文件精神，加强外伤调查、报告撰写、赔付依据、签批流程等的学习和培训。同时，商保公司组织全市调查员通过线上培训、经验交流、案例分享，纵深推进专业案件的探讨和交流，达到资源信息共享，业务技能同提。
三是完善工作机制。建章立制，稳中求进是外伤经办工作的基本遵循。涉县医疗保障局与商保公司不定期对经办案件协商处理。对疑难案件主动衔接、积极会商、快速定夺，确保每起案件不积压不滞留。以邯郸市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查系统为抓手，从外伤案件住院备案表、承诺书的信息填写、系统上传、终端处理等一系列程序入手，加强对医疗机构的事前监督和事后监管。
“质”：筑牢审核关口，实现办中有“质”
在意外伤害医保报销经办工作中，该县坚持多措并举，严格审核案件提交质量，积极规范案件经办流程，在提高经办服务质量上下功夫，坚持“快办案、准结案、稳赔付”，切实维护参保群众的正当权益，受到参保群众一致好评。
一是严把住院登记关，确保记录信息详细。要求首诊医生在相关医疗记录中指导患者准确描述受伤原因、时间、地点、救治经过等基本信息，并在规定时间内上报，以便接续开展调查核实。
二是严把界限责任关，确保杜绝骗保发生。委托外查经验丰富、资历较深的太保邯郸寿险公司对该县参保居民开展调查，严格限定意外伤害范围，以明确骗保责任。对工伤、打架斗殴等引起的外伤或有第三方承担责任的意外伤害事故所产生的医疗费用一律不予报销。
三是严把调查核实关，确保住院真实合理。商业保险公司负责外伤案件的调查核实定性，交由县医保局审定，符合报销的实现出院即报，对存在疑问的案件，充分发挥太保邯郸寿险公司专业能力和信息优势，专人二次调查核实，将每一件意外伤害案件做的真实合理。
四是严把档案规范关，确保档案整理规范高效。严格按照档案管理相关规定，安排专人将申报材料、调查笔录、调查影像等资料第一时间分类、整理、归档，并做好档案的防潮、防盗、防火等工作，确保意外伤害保险档案得到有效收集和安全保管。
五是严把工作纪律关，确保案件赔付得当。医疗保险基金是群众的“生存钱”“救命钱”，工作中严明工作纪律，强化为民服务意识，严禁吃拿卡要、徇私舞弊、以公谋私，坚决杜绝“人情案”“关系案”，营造风清气正的良好氛围，确保医保基金的安全、平稳、高效运行。
“快”：明辨案件“轻重”，实现稳中求“快”
因意外发生的伤害案件有可能存在第三方、主观故意、工伤等医保拒付情形，使得案件在如何定性和医保是否报销上需一定时日，为提高经办效率。
一是分类处置，提高经办时效。对煤气中毒、二次取固、七十岁以上、十六岁以下特殊人群等情节简单、无争议疑点的意外伤害案件通过电话回访，了解案发经过，从速办理。重点查勘十六岁以上七十岁以下人员，发现疑点案件科学研判，二次取证，会商处理，准确定性。
二是严格把关，确保理赔速度。窗口工作人员严把效率关，对材料齐全、案件清晰的群众及时受理，并在最短时间内完成意外伤害派案工作；保险公司对符合条件的人群，快查勘查早定性，提高群众的满意度和获得感。
三是部门联动，强化通力合作。在外伤经办工作中，对存疑案件积极与交警、住建、市场监管等相关部门发函，协助查询，精准定案，科学理赔。
年以来，涉县医疗保障局共接到意外伤害报案起，调查勘验起，办结起，经调查不符合报销起，结案和赔付速度较往年平均提前三个月左右，基本实现轻微案件出院即报、存疑案件最多三次定性、全年案件不超过一个月的工作目标，最大程度实现医保经办让社会认可，让群众满意、让政府放心。
责任编辑：王杰仁