济南白癜风医院 http://www.yunweituan.com/m/潍坊市乡镇卫医院建设和管理指引（第1—3章）
（发布时间：年3月11日）
医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.1.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（，为核心条款，下同）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。可提供24小时服务。
3.医院符合国家卫健委“优质服务基层行”活动推荐标准的全部要求，达到推荐标准一年以上。
4.突出预防、保健、康复功能。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生健康行医院标准。
1.1.2.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生健康行政部门规定的标准。
1.诊疗科目符合卫生健康行医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生健康行政部门规定的标准，医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：全科医疗科、内科、外科、妇产科、儿科、精神（心理）科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科，耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、检验科、药剂科、有条件的建立康复医学科、输血科（或检验科下设储血室）。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
符合“C”，并：
1.有卫生健康行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生健康行政部门支持性文件。
符合“B”，并有卫生健康行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1.1.3医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生健康行医院标准。
1.1.3.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生健康行医院标准。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生健康行医院标准。
2.全院技术人员占卫生人员总数的比例不低于0.5%。
符合“C”，并：
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
二、应急管理
1.2.1医院应急工作领导小组，落实责任，医院应急管理机制。
1.2.1.1医院应急管理组织和应急指挥系统，医院应急管理工作。
1.有医院应急工作领导小组，医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
符合“C”，并：
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
符合“B”，并：
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1.2.2制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类医院的整体应急能力。
1.2.2.1编制各类应急预案。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类医院的整体应急能力。（）
1.明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
4.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
5.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
6.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
符合“C”，并：
1.医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
2.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
3.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
4.有应医院内、外联合应急演练。
5.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
符合“B”，并：
1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
2.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.2.3合理进行应急物资和设备的储备。
1.2.3.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
符合“C”，并：
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
医院服务
一、门诊流程管理
2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.1.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先的处置制度与程序。
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。
2.有门诊管理制度并落实。
3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
符合“C”，并：
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2.1.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
符合“C”，并：
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。
3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。
符合“B”，并：
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
二、急诊绿色通道管理
2.2.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2.2.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
3.急门诊有条件的设内、外急门诊。
符合“C”，并：急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
符合“B”，并：医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。
2.2.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.2.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
符合“C”，并：有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
符合“B”，并：
1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生健康行政部门的信息对接。
2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
2.2.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.2.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：
（1）1级/A级：濒危病人。
（2）2级/B级：危重病人。
（3）3级/C级：急症病人。
（4）4级/D级：非急症病人。
3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
符合“C”，并：
1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。
2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
符合“B”，并：职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
2.2.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
2.2.4.1对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
符合“C”，并：
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
符合“B”，并：危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.2.4.2有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
符合“C”，并：有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得专科会诊。
符合“B”，并：
1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。
3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。
2.2.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
2.2.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。（）
1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。建议配备心电图机、简易呼吸器、除颤仪、洗胃机、吸痰器、抢救车等基本抢救设备。
3.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
4.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
5.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
6.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
符合“C”，并：
1.急救设备有专人保养维护。
2.急救药品有专人管理。
3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
4.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。
5.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。
6.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
符合“B”，并：
1.急救设备完好率%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
2.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。
三、住院、转诊、转科服务流程管理
2.3.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.3.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。
符合“C”，并：
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：持续改进服务流程有成效。
2.3.2在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
2.3.2.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
2.相关人员知晓其制度与流程。
符合“C”，并：实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。
符合“B”，并：
1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。
2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。
2.3.3加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.3.3.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1.有出院患者健康教育相关制度并落实。
2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。
符合“C”，并：
1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
四、基本医疗保障服务管理
2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
2.4.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。
2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。
3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。
4.相关人员熟悉并遵循上述制度。
符合“C”，并：
1.医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：持续改进基本医疗保障管理有成效。
五、保障患者合法权益
2.5.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
2.5.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
4.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
5.相关人员熟悉并遵循上述要求。
符合“C”，并：
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：持续改进有成效。
2.5.2保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.5.2.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
符合“C”，并：
1.能尽量满足患者特殊合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查。
符合“B”，并：有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
六、投诉管理
2.6.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.6.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
符合“C”，并：
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
2.6.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
2.6.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3.规范投诉处理程序。
符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如社会保障卡编号、身份证号码、病历号等）管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（社会保障卡编号、身份证号码、病历号等）管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）
1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
2.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
符合“C”，并：
1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用社会保障卡编号或身份证号码等。
2.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
符合“B”，并：
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
3.各科室对本科执行查对制度有监管。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.2使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.2.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
符合“C”，并：
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
符合“C”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“B”，并：医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
符合“C”，并：
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
符合“B”，并：
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术时发生错误
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
3.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
符合“C”，并：
1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2.术前准备制度落实，执行率≥95%。
3.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.2有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.2.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
符合“C”，并：
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四、执行手卫生规范，医院感染控制的基本要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
3.对员工提供手卫生培训。
4.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
5.手术室等重点部门外科洗手操作正确率%。
符合“C”，并：
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。
3.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
4.洗手正确率≥90%。
符合“B”，并：
1.手卫生依从性≥95%。
2.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
五、临床“危急值”报告制度
3.5.1接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。建立“危急值”评价制度。
3.5.1.1有危急值报告制度与处置流程。医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。严格执行“危急值”报告制度与流程。（）
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
5.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
6.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
7.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
符合“C”，并：
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
3.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
符合“B”，并：
1.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
2.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
六、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.6.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
3.6.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
符合“C”，并：
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
3.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
4.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。
符合“B”，并：
1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
2.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
3.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
七、防范与减少患者压疮发生
3.7.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.7.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。落实预防压疮的护理措施。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4.有预防压疮的护理规范及措施。
5.护士掌握操作规范。
符合“C”，并：
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
符合“B”，并：
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
3.落实预防压疮措施。
八、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
3.8.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
符合“C”，并：
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
符合“B”，并：
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
（共款，其中核心条款32款，血透条款可根据实际选择。）
