摘要
急性中*患者早期进行血液灌流可以快速有效的清除*物，对改善患者预后起到重要作用。血液灌流治疗的关键是安全有效的抗凝，枸橼酸局部抗凝对患者全身凝血机制、内环境等影响小。本文通过回顾性分析山东第一医院急诊重症监护室-年收治的例行枸橼酸抗凝血液灌流的中*患者的临床资料和救治情况，分析枸橼酸抗凝血液灌流在急性中*患者急救中的作用，旨在为中*患者枸橼酸抗凝血液灌流提供一定的临床参考。
一、基本资料
年12月至年12月，山东第一医院急诊重症监护室共收治行枸橼酸抗凝血液灌流的急性中*患者例。其中：
男性例，女性例，年龄14-70岁，平均年龄39.3岁。
农村患者例(占90.25％)，中*原因以自杀原因居多，共例(占96.18％)。
例患者中，中*至就诊时间最短30min，最长h；住院时间最长40d，最短1d，平均6.59d。
中*程度依据中*严重度评分表(PSS)进行分度，以中、重度为主（有例）。
患者均为经口摄入中*，中*类型以农药中*为主（占71.06%，有例）。
共例患者病情痊愈或好转转出急诊重症监护室，40例患者病情恶化，治疗无效自动出院或死亡。
例患者接受洗胃治疗（94例为外院洗胃后转入，例在本院急诊中*单元洗消室实施洗胃治疗），经重复洗胃患者共7例。35例经口中*患者因就诊时间晚或严重洗胃风险未实施洗胃治疗。接受洗胃治疗的患者均进行了导泻及活性炭粉吸附治疗。
二、血液灌流的实施
血液灌流仪选用健帆JF-A血液灌流机，血液灌流器用健帆HA血液灌流器，用ml生理盐水加入IU普通肝素钠作为预充液，对灌流管路及2个串联的HA血液灌流器预充，速度ml/min，预充过程中充分排气，肝素盐水冲洗后应用生理盐水ml继续以ml/min的速度冲洗，充分晃动灌流器，冲洗完毕后备用。
深静脉穿刺置管采用床旁超声实时引导，穿刺置管结束后分别在动、静脉端连接三通导管。枸橼酸在引血端连接，葡萄糖酸钙在回血端连接，三通导管和延长管固定牢固，严防脱管，灌流过程中保持各管路畅通。
治疗开启后采用单罐分次治疗，引血端输液泵泵入4%枸橼酸，回血端微量泵泵入10％葡萄糖酸钙，初始枸橼酸泵速（ml/h）数值为灌流血流速（ml/min）的1.2倍，10%葡萄糖酸钙泵速（ml/h）为枸橼酸泵速的6.1%。
灌流过程中血气分析监测，管路血标本采集部位在灌流器后补钙前，患者体内血标本正常采集。体内及灌流器后管路血液的血气分析检查分别在灌流开始前、灌流1h、灌流3h、灌流结束后，两者同时进行，结合血气分析结果对枸橼酸、葡萄糖酸钙的泵速进行调整。
治疗过程中灌流器后管路血液iCa2?浓度控制在0.20～0.40mmol/L，体内iCa2?浓度控制在1.00～1.30mmol/L，根据血液灌流器吸附能力，每个血液灌流器的治疗时间一般为2h，中途更换灌流器前用生理盐水ml冲洗管路回血，后连接第二个已预充好的灌流器继续治疗，实际灌流治疗时间为4h。灌流时要严格控制枸橼酸、钙剂泵速，根据病情变化及监测指标准确调整两者的用量。
三、结果
在HP治疗过程中观察患者的穿刺部位、皮肤黏膜、眼底、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道及各种引流液，未见瘀斑、血肿、出血等临床表现。极少数患者有轻度凝血异常及血小板减少，其余多数患者均无凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间延长及血小板减少。
分析其原因可能与肝素盐水预充管路部分肝素进入患者体内、HP血流速度较慢、耗材、体外循环血液中离子钙浓度相对较高导致凝血因子消耗、治疗暂时中止及患者个体差异等因素有关。1例患者出现手足搐搦，部分患者治疗后血清枸橼酸根浓度虽有所上升，但仍在安全范围内。
四、讨论
对中*患者进行血液灌流治疗的关键是安全有效的抗凝，目前临床一般采用肝素或低分子肝素进行抗凝，但容易引发或加重出血，而对于并发消化道出血、出血倾向等有肝素抗凝禁忌的患者进行无肝素抗凝法易凝血，难以保证治疗效果。
枸橼酸是人体生理性物质，生物相容性好，局部抗凝方案对全身凝血机制影响及出血风险较全身抗凝方案小。枸橼酸加入血液后可迅速螯合血液中离子钙，致使血液中离子钙降低，离子钙参与了凝血反应过程中多个步骤，枸橼酸降低离子钙浓度可阻断凝血过程，再加入足量的离子钙，凝血功能则能恢复正常。利用此特性，在体外循环中加入枸橼酸，明显降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
枸橼酸是一种理想的体外抗凝剂，有研究发现，普通肝素抗凝在体内或体外血液凝血指标中ACT延长10%，枸橼酸抗凝能够延长至30%～%，且对体内血液凝血指标无明显影响，这样在不影响体内凝血功能的前提下，即可起到体外循环抗凝作用。枸橼酸根经三羧酸循环代谢为碳酸氢根，无任何残留，对体内电解质和酸碱环境影响小，安全可靠。多数中*患者会并发不同程度的代谢性酸中*，枸橼酸代谢产物对酸中*的纠正有一定促进作用。
枸橼酸局部抗凝方法的关键是监测体内及灌流器后管路血液iCa2?浓度，尽管血液灌流治疗时间相对较短，4h内出现低钙血症、枸橼酸蓄积中*代谢性碱中*及高钠血症的概率较小，但仍应严密监测内环境，及时进行血气分析检查并调整治疗方案，积极预防并发症的发生，保证血液灌流安全、有效、顺利进行。
血液灌流作为血液净化的一种方式，常作为大分子、脂溶性及蛋白结合率高的*物中*的首选的治疗措施之一，在临床救治中效果明显。有效抗凝是血液灌流治疗顺利实施的前提，枸橼酸抗凝由于其局部抗凝效果理想，同时具有对患者全身凝血机制、内环境等影响小的特点，值得逐步推广。
健帆HA一次性使用血液灌流器
参考文献：
程岳雷，汤庆宾，张宪静，等.枸橼酸抗凝血液灌流在例急性中*患者急救中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，，37（11）：-.
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文案整理：林伟雄
编辑：苏碧莹
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